Pencegahan osteoporosis merupakan hal utama (main goal) dimana tidak ada metode pengobatan yang aman dan efektif untuk memulihkan jaringan tulang dan arsitekturnya ke kondisi normal. Pendekatan ini menjamin tercapainya akumulasi maksimal pertumbuhan dan maturasi tulang, dan mengurangi/mengeliminasi bone loss pasca tulang mature. Pencapaian puncak bone mass tergantung pada kecukupan intake kalori, kalsium, vitamin D, kondisi menstruasi normal, latihan (exercise), gaya hidup sehat ( kurangi rokok, alkohol).
Pada umur muda intake kalsium merupakan kunci penentu bone mass. Lane menyarankan latihan beban, peregangan otot dan keseimbangan latihan. Hal yang mengancam integritas tulang seperti difisiensi estrogen pre-menopause, anoreksia, bulimia, olahraga berlebihan, prolaktinoma, hiperthyroidism, dan penggunaan obat yang mengganggu metabolisme tulang seperti kortikosteroid dan obat anti-epilepsi harus ditangani.
Pada perimenopause dan post menopause wanita memang mempunyai faktor resiko yang besar sehingga pemeriksaan bone mass sangat penting. Bila ada mengurangan bone mass, pemberian kalsium dosis tinggi saja tidak akan menurunkan kecepatan bone loss. Estrogen menjadi terapi pilihan dan didukung dengan olahraga yang seimbang.
Pada usia lanjut ( umur dekade VII) semua orang akan mengalami osteoporosis tipe II. Hal penting yang dilakukan ialah pemberian vitamin D, kalsium, olahraga, mengurangi rokok dan alkohol.
Penanganan osteoporosis primer
Pada pasien osteoporosis penanganan meliputi mempertahankan kualitas hidup, mobilisasi, penanganan nyeri, dan interaksi sosial. Bed rest berkepanjangan, isolasi diri, dan obat-obatan yang mengganggu motorik seperti transqualizer, sedatif, hypnotic agent, harus dicegah. Anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang, digunakan untuk menegakkan osteoporosis serta menyingkirkan penyebab lain bone loss.
Untuk memilih terapi yang tepat langkah pertama ialah menyingkirkan kausa osteoporosis sekunder. Kedua menentukan apakah osteoporosis itu termasuk high atau low turn over. Pemberian obat-obatan dimulai setelah dibuktikan adanya bone loss.
Bentuk spesifik intervensi tergantung pada bone mass individual, faktor resiko yang ada, dan bone dynamic. Obat terapi yang tersedia sebagian besar dalam bentuk anti resorbsi dan diperuntukkan pada osteoporosis high turn over. Macam obat anti resorbsi antara lain hormonal replacement (seperti tamoxifen, estrogen, raloxifen), bisphosphonate, dan kalsitonin. Kalsium dan vitamin D termasuk anti resorbsi lemah. FDA ( Food and Drug Administration) tidak menganjurkan pemberian stimulator tulang seperti sodium fluorida, PTH, dan derivatnya.
Kalsium
Penambahan suplemen kalsium diperlukan bila kebutuhan kalsium sesuai umur harus dicapai. National Institute of Health merekomendasikan intake kalsium perhariseperti pada tabel dibawah
Pemberian kalsium tidak boleh melebihi 500 mg per kali pemberian. Umumnya sediaan dalam bentuk kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Kalsium karbonat membutuhkan asam untuk larut. Orang akhlorhidria tak dapat menyerap sediaan ini.
Efek sampingnya kembung dan konstipasi. Kalsium sitrat akan larut saat tidak ada asam, tidak membentuk gas, dan tidak konstipasi, menurunnya resiko resiko batu ginjal sehingga merupakan pilihan pada pasien aklorhidria. Sumber makanan yang mengandung kalsium antara lain produk susu dan derivatnya.
Recommended Daily Calcium Intake
| Age Range | Recommended Dietary
Allowance, mg/day |
Suggestes Dietary Intake,
mg/day |
| Infant
Birth to 6 months 6 months to 1 year
Children 1-5 years 5-10 years
Adolescents and young adult ( 11 – 24 years )
Female athletes Eustrogenemic Hyperestrogenemic
Adults Men (25-65 years) Women (25-50 years) Pregnant/ nursing mothers Postmenopausal women Receiving HRT Not reveiving HRT Over 65 years (both sexes) |
400 600
800 800
1,200
NS NS
800 800 1,200
NS NS 800 |
400 600
800 800 – 1,200
1,200 – 1,500
1,000 1,500
1,000 1,500 1,200 – 1,500
1,000 1,500 1,500 |
*Abbreviations ; HRT= hormone replacement therapy, NS= not spesified
Penyerapan kalsiun diperbesar dengan pemberian 400 – 800 unit vitamin D atau 0,25 mg calcitrol Menurut Lucas&Einhorn (1993) pemberian kalsium saja tidak akan melindungi wanita dari defisiensi estrogen.
Vitamin D
Sangat penting untuk penyerapan kalsium. Chapuy et al. menunjukkan pemberian vitamin D dan kalsium menurunkan fraktur femur proksimal sebesar 25 %. Gallagher & Riggs menunjukkan penurunan bermakna insiden fraktur vertebra pada pemberian vitamin D dibanding placebo.
National Institute of Health merekomendasikan pemberian 400 – 800 unit vitamin D perhari khususnya pada orang dengan resiko osteoporosis . Waktu paruh vitamin D2, D3 ialah 2 bulan, 25-HCC ialah beberapa hari, dan D3 (calcitrol) ialah 4 jam. Efek samping yang dapat terjadi ialah terbentuknya batu ginjal, mual, hiperkalsemia.
Estrogen
Estrogen penting dalam pencegahan dan penanganan osteoporosis. Pada umur 30 – 40 tahun estrogen wanita mulai menurun namun belum menampakkan defisiensi. Saat menopause skeletal bone loss meningkat ( 8 % pada cancellous bone dan 0,5 % pada cortical bone) dan akan menurun lagi pada 6 – 10 tahun postmenopause.
Penelitian menunjukkan pemberian estrogen perimenopause (fase penurunan cepat estrogen) akan menurunkan kecepatan bone loss khususnya trabekula vertebra. Ketika terapi estrogen berhenti bone loss akan meningkat tajam sampai 7 tahun post penghentian estrogen. Sehingga terapi estrogen harus didampingi terapi anti resorbsi lain sebagai maintenance.
Estrogen dapat menekan gejala menopause seperti hot flushing, atrofi genitourinaria, juga menurunkan 50% penyakit koroner,mencegah alzheimer. Namun akan meningkatkan endometriosis yang dapat dicegah dengan pemberian progestagen periodik.
Pada premenopause dan perimenopause pemakaian pil KB sangat efektis untuk mencegah osteoporosis.Yang menjadi penting ialah peningkatan resiko kanker payudara sebesar 30 % pada lama pemakaian di atas 10 tahun. Sedang peneliti lain mengatakan resiko penyakit kardiovaskuler menurun pada pemakaian estrogen.
Dosis estrogen 0,625 mg/hari. Pada wanita gemuk dosis diturunkan karena androgen akan mengkonversi zat estrogen like di jaringan lemak. Pada wanitra kurus, perokok estrogen akan terdegradasi. Pemberian estrogen harus bersama kalsium . Cara pemberian per oral, transdermal, sublingual, percutaneus, subcutaneus, atau intravaginal.
Obat antiestrogen seperti tamoxifen yang lazim digunakan dalam terapi kanker payudara mempunyai efek mempertahankan dan meningkatkan bone mass sekitar 70 % dan meningkatkan cardiac lipid profile. Namun dapat meningkatkan resiko kanker kandungan dan efek withdrawlnya meningkatkan bone loss dan memperberat gejala menopause.Sehingga tamoxifen tidak digunakan sebagai terapi osteoporosis.
Calcitonin
Merupakan hormon non gonadal non steroid. Berefek menurunkan aktivitas osteoclast , efek analgesik (mekanismenya belum diketahui). Sangat efektif mengobati high turn over osteoporosis. Cara pemberiannya subcutan, nasal spray, atau suppositoria rektal .
Karena bersifat hypocalcemic agent maka pemberiannya harus disertai kalsium .Calcitonin derivat kan salmon mempunyai potensi 40 – 50 kali dibanding human calcitonin. FDA merekomendasikan dosis 100 IU per hari. Human calcitonin tidak direkomendasikan untuk osteroporosis, tapi untuk pengobatan paget disease.
Mempunyai efek penurunan fraktur vertebrae sebesar 75 % , sementara efek pada fraktur femur masih diperdebatkan. Sehingga calcitonin diindikasikan untuk osteoporosis dengan nyeri .
Bhisphosphonate
Merupakan analog pyrophosphonate. Mekanisme kerjanya ialah menghambat maturasi , migrasi, penempelan pada tulang, dan aktivitas osteoclast. Ada 3 generasi bisphosphonate. Generasi I ialah etidronate banyak digunakan pada paget disease dan efikasi yang tinggi pada osteoporosis.
Dosis 400 mg per hari selama 2 minggu dengan interval istirahat 11 minggu. FDA tidak merekomendasikan penggunaannya untuk osteoporosis. Generasi II dan III masih dalam uji klinis. Alendronate menghambat resorbsi 1000 kali lebih besar dibanding pembentukan tulang sendiri. Telah terbukti menurunkan fraktur 50 %.
Dosis yang direkomendasi FDA 10 mg/hari untuk BMD 2 SD dibawah rata-rata. Dan 5 mg/hari untuk minimal bone loss. Pemberiannya peroral saat perut kosong. Half life alendronate 10 tahun, tak dianjurkan pada wanita hamil karena belu ada penelitian keamanannya.
Penghentian alenndronate tak mempercepat bone loss seperti estrogen. Efek sampingnya dispepsia, oesophgitis, diare, nyeri tulang pada terapi yang tanpa disertai kalsium.
Bone Stimulating Agent
Estrgen calcitonin dan bisphosphonate bekerja dengan mencegah resorbsi pada high turn over osteoporosis. Sedang pada low turn over osteoporosis terjadi kegagalan pembentukan tulang oleh osteoblast. Sehingga dibutuhkan agent secara langsung menstimulasi fungsi osteoblast.
Agent yang masih dalam tahap eksperimental ialah fluorida, PTH, PTH related peptide dan analognya. Pemberiannya tidak direkomendasikan FDA.
Exercise
Meski tidak termasuk modfalitas terapi medis namun sangat efektif dalam mencegah osteoporosis. Sel tulang peka lingkungan . Osteoblast merespon rangsang dalam waktu 24 – 48 jam. Imobilisasi lama memicu osteoporosis. Pada menopause pemberian diet, vitamin D , kalsium hanya mengurangi kecepatan bone loss.
Bila ditambah exercise akan efektif mempertahankan dan meningkatkan bone mass. Jenis dan durasi exercise tidak ditentukan. Pada latihan ringan akan mempertahankann bone mass. Latihan agak berat akan memacu remodelling tulang. Sedang latihan terlalu berat akan memicu kegagalan bone modelling. Bone mass erat hubungannya dengan muscle mass yang menempel.
Cumming & Courtey menyarankan 3 hal dalam program latihan. Impact exercise , bertujuan menstimulasi pembentukan osteoblast dan mencegah resorbsi. Contoh jogging, jalan cepat, naik tangga. Strengthening exercise, mempengaruhi tulang di profunda otot.
Disarankan melatih otot trunkus dengan beban ringan. Contoh sit up, angkat beban ringan dengan membungkuk. Balance training, menyeimbangkan semua latihan, dimulai dari ringan dan dinaikkan bertahap.
Kortikosteroid
Sudah terbukti bahwa kortikosteroid mengakibatkan osteoporosis. Mekanismenya menghambat fungsi osteoblast, menghambat resorbsi kalsium di intestinal dan tubulus proksimal ginjal, dan memicu hiperparathyroid sekunder. Dosis yang menginduksi bone loss belum jelas.
Suatu penelitian menyebut 7,5 mg prednisolone per hari dalam waktu lama juga belum jelas, ada yang menyebut beberapa minggu. Topical steroid dilaporkan tidak mempengaruhi tulang.
