Migrain adalah nyeri kepala dengan episode ulangan, yang karateristik nyeri kepala unilateral, berdenyut dan pada beberapa kasus berkaitan dengan gejala visual dan sensoris. Migrain sering terjadi pada perempuan dan sering berkaitan dengan penyakit genetik.
Migrain dapat disertai gejala seperti kilatan cahaya, atau kita sebut dengan Aura. Nyeri kepala migrain apabila disertai dengan aura, disebut dengan classic migrain, sedangkan migrain yang tidak disertai kilatan cahaya kita sebut dengan common migrain. Angka kejadian migrain tanpa aura (common migrain) lebih tinggi dibanding migrain dengan aura (Classic Migrain), yakni sekitar 80% berbanding 20%.
Migrain mempunyai nama lain, seperti Hemicrania atau Hemigranea, karena seringnya migrain mempunyai karateristik nyeri kepala satu sisi saja. Dapat sebelah kanan saja atau sebelah kiri saja, atau kita sebut dengan nyerikepala bersifat unilateral.
ETIOLOGI
Ada beberapa teori yang menjelaskan penyebab dari migrain. Diketahui bahwasanya migrain dapat terjadi karena respon vaskular yang dihasilkan dari vasokontriksi pembuluh darah intrakranial, yang diikuti dengan segera vasodilaasi mendadak.
Teori lain menyebutkan bahwa terdapat inflamasi neurogenik yang nantinya mempengaruhi perubahan perfusi cerebral. Fakta menunjukkan bahwa sekitar 70% kasus migrain mempunyai kaitan erat dengan genetik, tetapi tidak menutup kemungkinan dapat disebabkan oleh faktor-faktor presipitasi dan predisposisi.
DIANTARA FAKTOR PRESIPITASI YANG DAPAT MEMICU MIGRAIN ADALAH PERUBAHAN HORMONAL (SEPERTI PADA WANITA MENSTRUASI DAN IBU HAMIL), MEROKOK, TRAUMA KEPALA, PERUBAHAN SUHU, MABUK PERJALANAN (MOTION SICKNESS), KURANGNYA OLAHRAGA, BAU YANG SANGAT MENYENGAT, KURANG TIDUR ATAU TIDUR BERLEBIHAN DAN PENGGUNAAN OBAT-OBATAN TERUTAMA YANG MEMPUNYAI EFEK VASODILATASI.
Ada juga yang menyebutkan bahwa faktor presipitasi berupa makanan dapat memicu terjadinya migrain, seperti mengkonsumsi makanan atau minuman yang tinggi caffein, daging yang banyak mengandung nitrat, makanan yang banyak mengandung tyramin (keju yang telah basi), Monosodium Glutamat, dan pemanis buatan seperti aspartat dan sakarin.
Migrain juga dapat terjadi pada seseorang yang mempunyai penyakit seperti stroke dan penyakit jantung koroner.
PATOFISIOLOGI
Sampai saat ini mekanisme utama penyakit ini masih belum diketahui, namun telah terdapat beberapa teori yang menjelaskan bagaimana patofisiologi bagaimana migrain dapat terjadi.
Teori Vaskular
Dalam teori vaskular, dijelaskan bahwa pada saat terjadi iskemia di otak, maka pembuluh darah disana akan mengalami vasokontriksi. Vasokontriksi ini akan segera di ikuti dengan vasodilatasi dan aktifasi darri reseptor nocciceptif di perivascular. Aktivasi dari reseptor inilah yang menyebabkan nyeri kepala. Pada teori ini juga dikatakan pembuluh darah ekstrakranial akan mengalami distensi dan berdenyut selama serangan migrain.
Diantara gejala yang ditimbulkan dari migrain adalah nyeri kepala unilateral (satu sisi), scotoma (aura visual blurries), parestesia wajah, lengan dan tangan, dan facial allodinia.
a. Nyeri kepala unilateral
Penyebab tidak spesifik, memicu depolarisasi di korteks cerebri unilateral diikuti dengan aliran darah yang meningkat di regio corteks cerebri tersebut. Kemudian, gelombang depolarisasi menyebar ke regio corteks lainnya secara unilateral diikuti penurunan aktifitas neural dan penurunan aliran darah di konteks asalnya. Gelombang depolarisasi ini, disertai penyebab lain yang masih belum diketahui menyebar ke akson nervus trigeminal. Akson ini melepaskan neuropeptida antidromical (teori trigemino vaskualar).
NEURIPEPTIDA SEPERTI SEROTONIN/5-HT DILEPAS SECARA LANGSUNG KE PEMBULUH DARAH MENYEBABKAN INFLAMASI NEUROGENIK. INFLAMASI NEUROGENIK ADALAH INFLAMASI DENGAN VASODILATASI, DAN EKSTRAVASASI CAIRAN DAN PROTEIN, YANG DISEBABKAN OLEH AKSI DARI NEUROPEPTIDA PADA PEMBULUH DARAH.
RESPON INI MEMICU PENURUNAN AMBANG RESPON REURON NOCCICEPTOR DI PEMBULUH DARAH DURA MATER (SENSITISASI PERPHERAL). DENGAN PENURUNAN AMBANG NEURON NOCCICEPTOR MENYEBABKAN PERUBAHAN DI DURAMATER SEDIKIT SAJA AKAN MENYEBABKAN NYERI. KARENA BERLANGSUNGNYA DI SATU HEMISFER, MAKA PASIEN AKAN MERASAKAN NYERI KEPALA UNILATERAL.
b. Facial Allodynia
Allodinia adalah pasien merasakan nyeri dimana pada kondisi orang normal tidak nyeri dengan stimulus yang sama berupa sentuhan diwajah, memakai celana dan karena hembusan angin.
Seperti yang telah kita ketahui bahwasanya, depolarisasi yang melewati akson di nervus trigeminal, akan dilepaskan neuropeptida antidromical. Selain dilepaskan neuropeptida serotonin/5-HT, juga akan dilepaskan neuropeptida di caudal nucleus trigeminal. Hal ini akan menyebabkan inflamasi neurogenik disana.
Hal ini akan memicu penurunan ambang nocciceptif sekunder di nucleus trigeminal atau disebut dengan sensitisasi sentral. Pada kondisi ini, otak mengintepretasikan adanya referred pain dari wajah akibat aktifasi nocciceptif nucleus trigeminal. Akibatnya, menimbulkan facial allodynia.
c. Aura visual Bluriness dan Parestesia wajah dan tangan
Aura adalah sensasi nyeri kepala yang dirasakan pasien dimana melihat kilatan cahaya. Sedangkan parastesia wajah tangan adalah gejala kebas dan tebal, dimana terjadi penurunan sensor rabaan di tangan dan wajah.
Adanya depolirasi yang menyebar di area korteks hemisfer unilateral, menimbulkan aura yang mekanismenya sampai saat ini belum diketahui. Adanya aura ini biasanya disertai dengan timbulnya parestesia di wajah dan tangan. Aura dapat terlihat sekitar 20-30% kasus migrain, biasanya terkait dengan iskemia cerebral fokal
ANAMNESIS
Menurut International Headache Society, kriteria dari migrain tanpa aura adalah terjadinya 5 atau lebih episode nyerikepala dalam rentang 4-72 jam. Karateristik nyerinya, lokasi unilateral (satu sisi kepala), berdenyut (pulsating), memburuk bila dipicu gerakan kepala, nyeri kepala dengan intensitas sedang hingga berat. Pada kondisi lain, dapat disertai dengan mual dan muntah, serta fotophobia maupun phonophobia. Fotopobia adalah nyerikepala memberat bila melihat cahaya, sedangkan fonopobia adalah nyerikapala memberat apabila mendengar suara-suara tertentu.
GEJALA LAIN YANG PERLU DICARI DI ANAMNESIS NAMUN TIDAK SELALU ADA PADA MIGRAIN ADALAH HEMIPARESE (PADA HEMIPLEGIC MIGRAIN), APHASIA, CONFUSION, DAN PARASTESIA.
TANYAKAN JUGA APAKAH ADA AURA ATAU TIDAK. AURA ADALAH GEJALA NEUROLOGIS BERUPA MELIHAT KILATAN CAHAYA DAPAT BERUPA KEHILANGAN PANDANGAN PERIFER, SEBAGIAN AMUPUN SENTRAL. AURA MELIPUTI SENTRAL SCOTOMA, TUNNEL VISION, COMPLETE BLINDNESS DAN LAIN SEBAGAINYA.
Pada beberapa pasien kadang juga ddidapati adanya lemah lesu, nyeri otot dan kelemahan otot, serta anoreksia.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan syaraf lengkap merupakan pemeriksaan yang dianjurkan dalam mendiagnosis migrain.
Pertama lakukan pemeriksaan saraf kranialis. Pada pemeriksaan saraf kranialis, pada pemeriksaan saraf kranialis ini, carilah kelainan pada cranial dan nyeri pada otot-otot cervical. Periksa juga bagaimana refkels pupil dan apakah ada silau bila melihat cahaya. Dibagian kepala juga carilah sekiranya ada gejala miosis (ukuran pupil 1-2 mm) ataupun ptosis didaerah unilateral kepala yang nyeri/dikeluhkan.
PADA PEMERIKSAAN LAINNYA CARILAH INJEKSI KONJUNTIVA PADA DAERAH MATA, ADA TIDAK BRADYCARDI ATAU TACHYCARDI. DETEKSILAH KEMUNGKINAN BILA NADINYA < 60 X/MENIT ATAU >100 X/MENIT. GEJALA LAIN KADANG DITEMUKAN HIPERTENSI DAN HIPOTENSI.
Pada pemeriksaan syaraf lain periksa juga sensoris, tajam tumpul, propiosepsi, panas dingin , refleks fisiologis dan refleks patologis. Periksa juga apakah ada defisit penglihatan dan pikirkan migrain opthalmica bila terdapat gejala tersebut.
Pada beberapa pasien kadang didapati adanya paralisis atau kelemahan anggota gerak unilateral (pada migrain hemiplegic), afasia, synkop, gangguan keseimbangan (pada migrain tipe basiler), dan paralisis nervus occulomotor (N.III) yang ditandai dengan paralisis otot-otot bola mata dan ptosis (pada migrain opthalmica).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada penyakit ini jarang sekali dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis, namun ada beberapa pemeriksaan diagnosis yang mungkin dapat diusulkan. Pada dasarnya pemeriksaan ini digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan nyerikepala karena penyebab lain.
Pemeriksaan ESR (Eritrosit Sedimentation Rate) dan CRP (C-Reactive protein), digunakan untuk menyingkirkan adanya arteritis temporal.
PUNGSI LUMBAL DIGUNAKAN APABILA KITA CURIGA NYERIKEPALA BUKAN MIGRAIN DENGAN CIRI NYERI KEPALA ONSET CEPAT, BERAT, PROGRESIVE, KRONIS, TIDAK RESPONSIF DAN ADA KECURIGAAN INFEKSI DI MENINGEAL.
CT-SCAN KITA GUNAKAN UNTUK MENYINGKIRKAN KEMUNGKINAN ADANYA NYERIKEPALA KARENA ADA TUMOR INTRAKRANIAL ATAU PERDARAHAN INTRAKRANIAL.
MRI dan MRA dapat kita gunakan untuk menyingkirkan adanya nyeri kepala karena pecahnya aneurisma dan malformasi arteriovenosa, karena sering sekali dengan CT scan tidak begitu terlihat.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Diagnosis banding yang diberikan pada migrain adalah : Tension Type Headache (TTH), Cluster Headache, Trigeminal Neuralgia.
TERAPI
Terapi abortif : terapi pada migrain yang digunakan untuk meredakan nyeri kepala migrain meliputi golongan Triptan dan ergot alkaloid.
- Golongan triptan :sumatriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan.
- Golongan Ergot alkaloid :Ergotamin, dehidroergotamin
- Golongan NSAID :acetaminofen, ibuprofen, asam mefenamat
- Golongan Morfin :oxycodon, morfin sulfat
Terapi simtomatis : pada beberapa kasus migrain disertai dengan mual dan muntah, dapat diberikan antiemetik, seperti chlorperazin, prometazin. Antiemetik sering dikombinasikan dengan difenhidramin, untuk meminimalkan efek akathisia.
Terapi Profilaksis : first line pilihannya : Beta blocker, antidepresan trisiklik, Divalproex, Topiramate, verapamil. Second line, pilihannya : Methylsergide, Flunarizin, MAOIs, gababentin.
Analgesik spesifik adalah analgetik yang hanya bekerja sebagai analgesik nyeri kepala. Analgesik ini digunakan pada kasus berat atau tidak berespon terhadap NSAID. Ergotamin, dehidroergotamin dan triptan adalah contoh analgesik spesifik. Obat ini bekerja pada reseptor 5-HT1 sebagai Agnonist selective Serononin Receptor.
Ergotamin dan dehidroergotamin, diberikan pada migrain sedang sampai berat apabila analgesik nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Kafein diberikan untuk meningkatkan efektifitas absorbs ergotamine. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak terkendali, pada penyakit serebrovaskuler serta gagal ginjal.
SUMATRIPTAN DAPAT MEREDAKAN NYERI, MUAL, FOTOPHOBIA DAN FONOPOBIA. OBAT INI DIBERIKAN PADA MIGRAIN BERAT ATAU TIDAK BERESPON PADA ANALGETIK NON SPESIFIK. DOSIS AWAL 50MG DENGAN DOSIS MAKSIMAL 200 MG DALAM 24 JAM.
ANALGESIK NONSPESIFIK YAITU ANALGESIK YANG DAPAT DIBERIKAN PADA NYERI LAIN SEPERTI NYERI KEPALA, DAPAT MENOLONG PADA MIGRAIN INTENSITAS NYERI RINGAN SAMPAI SEDANG.
DOMPERIDON ATAU METOKLOPRAMID DAPAT DIBERIKAN SEBGAI ANTIEMETIK PADA SAAT SERANGAN NYERI KEPALA BAHKAN LEBIH AWAL YAITU PADA SAAT FASE PRODORMAL.
Terapi preventif, harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan harus diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut), atau jangka panjang (kronis). Terapi prefentif jangka pendek diberikan apabila pasien akan terkena faktor resiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu, misal migrain menstrual. Terapi prefentif kronis diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respon pasien.
Regimen Analgesik NonSpesifik
| Analgesik |
| Aspirin 600-900 mg + metoclopramide
Acetaminofen 1000 mg Ibuprofen 200-400 mg |
Regimen profilaksis
| Nama Obat | Dosis |
| Propanolol
Metoprolol Atenolol Amitriptilin Fluoksetin Asam Valproat Gababentin Flunarizin |
40-240 mg/hari
50-100 mg/hari 50-100 mg/hari 10-200 mg/hari 10-80 mg/hari 500-1000 mg/hari 900-3600 mg/hari 5-10 mg/hari |
EDUKASI
Ada beberapa edukasi yang harus diberitahukan kepada pasien, diantaranya :
- Pada saa serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan
- Pasien beristirahat ditempatgelap dan tengan dengan kompres dingin.
- Menghindari pemicu seperti makanan tertentu yang menyebabkan nyeri kepala, aroma tertentu, dan tetap menjaga pola makan.
- Berolahraga teratur, aerobik, dan menghindari stess
- Mengurangi segala macam obat-obatan yang mengandung estrogen, karena estrogen dapat menjadi pemicu dan menyebabkan gejala menjadi lebih parah.
- Berhenti merokok, karena merokok dapat memicu sakit kepala atau membuat sakit kepala mejadi lebih parah.
- Melakukan pencatatan untuk mencatat frekuensi dan durasi sakit kepala
- Memberikan terapi abortif dan prefentif yang diminum teratur dan kontrol rutin
Oleh: dr. M. Wiwid Santiko
Kudus, 1 Juli 2017
